Historicamente, os aparelhos bucais de avanço
mandibular são derivados do monobloco idealizado pelo francês Pierre Robin,
em 1934, que utilizava essa técnica para tratar de pacientes jovens com displasias faciais associada à dificuldade respiratória. Somente a partir da década de 80 que a Odontologia voltou a se interessar pela metodologia de Robin, quando alguns pesquisadores europeus provaram, por meio de polissonografia, que o monobloco era eficaz para tratar o ronco e a apneia do sono.
O objetivo dos aparelhos bucais para tratar o ronco e apneia do sono é anteriorizar a mandíbula para evitar que a língua deslize em direção a garganta e obstrua a passagem de ar durante o sono.
De acordo com ITO e colaboradores, em 2005, podemos classificar esses dispositivos em:
1)
Aparelhos Retentores de Língua (ARL): são dispositivos confeccionados com material flexível que tracionam a língua por sucção mantendo-a anteriorizada por meio de bulbo localizado na região dos incisivos
superiores e inferiores. São indicados para pacientes edêntulos totais;
2)
Aparelhos Elevadores de Palato (AEP): esses possuem hastes metálicas que sustentam botão de acrílico em sua extremidade para elevar o palato mole e impedir a queda da úvula em direção a orofaringe. Estão em desuso devido ao desconforto e ao reflexo de vômito que provocam;
3)
Aparelhos de Avanço Mandibular (AAM): estes dispositivos são os mais utilizados e investigados na literatura médica e odontológica. São indicados para pacientes dentados com quantidade de elementos dentários suficientes para ancoragem e retenção do dispositivo. Podem ser classificados em: a) AAM imediato: Monobloco; NAPA; b) AAM ajustáveis: Herbst, Klearway, EMA; c) AAM dinâmico: Aparelho ITO.
Indicações Os aparelhos bucais são indicados para tratamento do ronco e da apneia leve e moderada, sendo considerados a primeira escolha para esses distúrbios desde 1995 quando a American Sleep Disorders Association os reconheceu como alternativa eficaz à terapia com o CPAP.
É importante esclarecer que em casos de apneia grave (IAH≥30/hora), os aparelhos bucais podem ser utilizados desde que outras modalidades terapêuticas tenham sido contra-indicadas ou recusadas.
3.1) Princípio de ação dos aparelhos de avanço mandibular (AAM)
As principais estruturas ósseas do complexo craniofacial que influenciam na dimensão das vias aéreas superiores são: a mandíbula e o osso hióide. A anteriorização mandibular, realizada pelos AAM, aumenta a atividade dos músculos genioglosso e pterigóideos laterais transmitindo tensões à musculatura supra e infra-hióidea, que, por conseqüência, irá proporcionar um posicionamento ântero-superior do osso hióide em relação a coluna cervical e ampliará as dimensões do conduto faríngeo. Essa nova situação anatômica é capaz de reduzir a vibração dos tecidos moles da orofaringe e assim, permitir a ventilação adequada durante o sono.
Diversos estudos publicados na literatura, por análise cafalométrica, têm demonstrado, bidimensionalmente, que as alterações morfológicas produzidas pelos aparelhos de avanço mandibular nas vias aéreas superiores e no posicionamento do hióide de pacientes com apneia do sono são capazes de promover aumento da porção posterior do espaço aéreo da faringe .
Outros estudos, como os de Ryan (1999), Gale et al (2000) e Kyung (2004) comprovaram por meio de tomografia computadorizada na posição supina e consciente, que o avanço mandibular, proporcionado pelos AAM, são capazes de ampliar tridimensionalmente o conduto faríngeo, principalmente no plano lateral da região retropalatal e retroglossal, podendo este mecanismo ser o responsável pela redução significativa do IAH (índice de apneia e hipopneia/hora de sono).
3.2) Aparelho ITO® - Sistema Dinâmico de Ação Diferentemente dos dispositivos apresentados na literatura, o Aparelho ITO® possui Sistema de Ação Dinâmico que atua de acordo com a fisiologia neuromuscular do sistema estomatognático sem restringir os movimentos mandibulares durante o sono.
Esse mecanismo depende da ação de elásticos intermaxilares, os quais atuam em sinergia e sincronia com os músculos da mastigação, principalmente com os músculos pterigóideos laterais de ambos os lados a partir da posição de isotonia muscular.
O Aparelho ITO® é composto por duas estruturas metálicas (Cromo-Cobalto) modificadas e duas placas miorrelaxantes (superior e inferior) de acrílico termo ou quimicamente ativada sobre cada estrutura metálica. Essas placas miorrelaxantes são articuladas por meio de elásticos intermaxilares, em vetor Classe II (3/16¨ ou 1/8¨), que são adaptados bilateralmente em molas fechadas localizadas na região dos caninos superiores e alças do tipo Tie Back na região dos molares inferiores.
É fabricado utilizando o articulador semi-ajustável para personalizar a curva oclusal do paciente.
Conforme Ito et al em 2002, as contra-indicações do Aparelho ITO® são: 1) pacientes com desordens clínico-odontológica (carie, gengivas, entre outros); 2) disfunção do sistema estomatognático em condição aguda ou subaguda e 3) pacientes não cooperadores e/ou desmotivados.
Referências:
1) INSTITUTO NACIONAL DA PROPRIEDADE INDUSTRIAL (INPI) - Patente de Invenção (PI) - nº 00016357. Rio de Janeiro, Abril de 2000.
2) ITO, F. A. Anatomia relacionada à síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono, ao ronco e ao Aparelho Anti-Ronco®. São Paulo, 2002. Monografia (Especialização) - Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo.
3) ITO, F. A.; ITO, R. T.; MORAES, N. M.; BEZERRA, M. L. S. Mecanismo de ação dinâmico do Aparelho Anti-Ronco® (AAR). 9º Congresso Brasileiro de Sono. Hypnos - Resumo em Anais, ano 3, sup. 4, p. 87-88, 2003.
4) ITO, F. A.; ITO, R. T.; MORAES, N. M.; SAKIMA, T.; BEZERRA, M. L. S.: MEIRELLES, R. C. Condutas terapêuticas para tratamento da síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) e da síndrome da resistência das vias éreas superiores (SRVAS) com enfoque no Aparelho Anti-Ronco AAR-ITO. Dental Press Ortodon Ortop Facial 2005; 10(4): 143-56.